Ligos apibūdinimas

Sisteminė raudonoji vilkligė (SRV) – tai autoimuninė reumatinė liga, pasižyminti eigos variantų ir prognozės įvairove.

Išskiriama diskoidinė, sisteminė ir vaistų sukelta vilkligės formos. Diskoidinės vilkligės metu pažeidžiama tik oda, vidaus organai lieka nepažeisti. Šio susirgimo metu pasireiškia bėrimai odoje, atsirandantys arba suintensyvėjantys po ekspozicijos saulėje, nedidelio odos pažeidimo (pvz.,: įbrėžimo), ypač ryškūs bėrimai yra atvirose odos plotuose, t.y. tose odos vietose, kurios yra veikiamos saulės šviesos. Galimos opelės burnos gleivinėje. Retais atvejais pacientus gali varginti sąnarių skausmai. Negydant šios ligos formos, keičiasi oda: ji išplonėja, randėja, gali išslinkti plaukai. Retais atvejais liga gali pereiti į sisteminę formą, kurios metu pažeidžiami ir vidaus organai.

Kai kurie vaistai taip pat gali sukelti į vilkligę panašų sindromą, kitaip vadinamą vaistų sukeltą vilklige. Šios patologijos pagrindinis gydymas yra nutraukti sindromą sukėlusio preparato vartojimą, retais atvejais reikalingas papildomas gydymas nesteroidiniais priešuždegiminiais preparatais, gliukokortikoidais, hidrochlorokvinu ar kitais imunosupresantais.

 SRV paplitimas įvairiuose kraštuose svyruoja. Dažniausiai nurodomas skaičius yra 100-500 atvejų /1 milijonui gyventojų. Sakoma, kad viena iš 1000 jaunų moterų gali susirgti SRV. Valstybinio mokslinių tyrimų instituto, Inovatyvios medicinos centro mokslininkų duomenimis, SRV paplitimas Lietuvoje yra 16,2 atvejo /100000 saugusiųjų gyventojų. Kitaip tariant, Lietuvoje galėtų būti apie 400 diagnozuotos, atitinkančius visus ligos kriterijus, sisteminės raudonosios vilkligės atvejų.

Kol kas nėra žinoma, kas sukelia ar išprovokuoja šią ligą. Manoma, kad virusinė infekcija (Ebstein-Barr, citomegalo, retrovirusai) genetinę predispoziciją turintiems asmenims gali suvaidinti “paleidžiamojo“ mechanizmo vaidmenį. Taip pat žinoma, kad didesnė rizka išsivystyti SRV, jei tarp pirmos eilės giminaičių  yra sergančiųjų šia liga. Nustatyta, kad juodosios rasės žmonės šia liga serga 3 kartus dažniau nei baltieji. Moterys SRV serga bent 10 kartų dažniau nei vyrai, o sergamumo pikas pasiekiamas „15 – 45 metų“ amžiaus. Neretai liga pasireiškia nėštumo metu ar tuoj pat po gimdymo. Šie faktai įrodo moteriškų hormonų įtaką ligos atsiradimui ir eigai. Taip pat aišku, kad saulė, ultravioletiniai spinduliai gali išprovokuoti SRV, kaip ir nuolatinis kontaktas su cheminėmis medžiagomis.

SRV pasireiškia sutrikusia imuninteto funkcija, dėl to išsivysto sisteminis uždegimas ir audinių destrukcija. Imuninė sistema, kuri normaliomis sąlygomis turi apsaugoti organizmą nuo infekcijos, ligos metu klaidingai “atakuoja” savus audinius.

SRV būdinga klinikinių požymių ir ligos eigos įvairove. SRV pagal eigą skirstoma į lengvą, vidutinę ir sunkią. Paprastai ligos eigoje yra paūmėjimų ir remisijos periodų. SRV paūmėjimas priklauso nuo gydymo nutraukimo, saulės, šalčio, streso poveikio, traumų, infekcijų, rūkymo, hormoninės būklės (menstruacijų ciklo, nėštumo, kontarcepcinių preparatų naudojimo).

Sergant SRV, ryškūs bendrieji simptomai – apetito stoka, pykinimas, svorio kritimas, nedidelis karščiavimas (iki 38 C), bendras silpnumas, lengvai atsiranda mėlynės, sunku pastoti, sutrinka mėnesinių ciklas, sunku koncentruoti dėmesį, greitas nuovargis atliekant įprastą veiklą, asmenybės pokyčiai, sutrinka miegas, vargina skausmas krūtinėje, plaukų slinkimas, gleivinių sausumas. Gali būti tik vienas ar keli paminėti simptomai. Didžiajai pacientų daliai pasireiškia karščiavimas iki 38 C, temperatūra gali pakilti vieną ar net keletą kartų per dieną arba išlikti aukšta visą parą, gali krėsti šaltis. Vienas pirmųjų SRV simptomų yra didelis bendras silpnumas, kurį lydi raumenų skausmai, miego sutrikimai, depresija, krenta svoris.

SRV gali pasireikšti visų organų ir jų sistemų pažeidimu. Dažniausiai ligos pažeidžiama yra oda ir gleivinės. Būdingi bėrimai odoje, kurie yra susiję su ligos paūmėjimu arba saulės spindulių poveikiu;  bėrimas  veide – “vilkliginė peteliškė” –  apima nosies nugarėlę bei skruostus.

Paveikslas 1.  Odos pažeidimas apibūdinamas kaip  “peteliškė”

Kartais bėrimas gali būti ūmus difuzinis, išplitęs veide, ant krūtinės, rankų. Bėrimai yra nestabilūs, migruojantys, įvairūs – makuliniai, papuliniai, žiediniai, primenantys psoriazę. Randų  nepalieka. Jie  ryškėja po ekspozicijos saulėje, taip pat paūmėjus ligai. Plaukų slinkimas yra vienas iš dažniausiai pacientų išsakomų skundų. Rečiau pasitaiko Reino (Reynaud) fenomenas– trumpalaikis rankų ir/arba kojų pirštų, rečiau – nosies, ausų pabalimas dėl šalčio ar streso;  vėliau oda tampa melsva, galiausiai parausta. Gali išsivystyti poodinio riebalio audinio uždegimas – panikulitas – tai skausmingi 1-3 cm dydžio mazgeliai poodyje, oda virš jų yra paraudusi, infiltruota.

Paveikslas 2. Reino sindromas

SRV metu būna smulkiųjų kraujagyslių – kapiliarų uždegimas su  smulkiais odos infarkto židinukais apie nago guolius arba pirštų galuose.

Kliniškai ženklios nago guolio kraujosrūvos, kurios gali išopėti. SRV vaskulito sukelti pažeidimai būna  ir gleivinėse (burnos, nosies, lytinių takų). SRV būdingas recidyvuojantis opinis stomatitas – tai neskausmingas burnos gleivinės išopėjimas, kuris yra susijęs su ligos paūmėjimais. Taip pat gali būti opelės nosyje, lytiniuose takuose.

Sergant vilklige, dažnai pacientus vargina sąnarių skausmai, kartais – sąnarių uždegimai (artritai). SRV būdingas asimetrinis kelių sąnarių artritas, dažniausiai pažeidžiantis smulkiuosius plaštakų, riešų, kelių, rečiau kitus sąnarius. SRV metu sąnarių pažeidimas būna migruojantis (savaime praeinantis ar atsinaujintais kitame sąnaryje). Šie artritai (skirtingai nei sergant, pvz., reumatoidiniu ar psoriaziniu artritais) nesukelia sąnarių deformacijų dėl kaulinių struktūrų defektų. Tačiau yra ir išimtis – Žaku (Jaccoud) artropatija, kurios metu išsivysto smulkiųjų plaštakos sąnarių deformacijos ir panirimai dėl sąnarį stabilizuojančių stuktūrų – raiščių, sausgyslių, sąnario kapsulės silpnumo. SRV metu dažnai vargina raumenų skausmai, retais atvejais galimi raumenų uždegimai – miozitai. Dažniau nei bendrojoje populiacijoje išsivysto aseptinės kaulų nekrozės (infarktai). Manoma, kad jos įvyksta dėl smulkiųjų kaulą maitinančių kraujagyslių nekrozės. Dažnas ir pavojingas yra inkstų pažeidimas. Inkstų pažeidimą rodo pokyčiai šlapime (baltymas, eritrocitai, leukocitai, cilindrai), vėlesnėse ligos stadijose esti nefrozinis sindromas (su šlapimu netenkami dideli baltymo kiekiai, sutrinka lipidų apykaita, didėja kraujospūdis), sutrinka inkstų funkcija (didėja kreatinino, šlapalo koncentracija kraujo serume, vėliau sutrinka ir elektrolitų apykaita). Inkstų audinio biopsija padeda atsakyti į klausimą dėl inkstų pažeidimo laipsio ir tolimesnio gydymo taktikos. Šios ligos metu rečiau, bet gali nukentėti plaučiai, širdis, nervų sistema. Atskirai norėtųsi pabrėžti kraujodaros sistemos svarbą.

Kraujodaros pakenkimą rodo sumažėjęs kraujo ląstelių (eritrocitų, leukocitų ir trombocitų) skaičius – vadinamoji anemija, leukopenija, trombocitopenija. Šių ląstelių skaičiaus sumažėjimas  susijęs su ligos aktyvumu ir priklauso nuo autoantikūnų sukelto ląstelių irimo. Taip pat anemija išsivysto ir dėl lėtinės ligos, inkstų funkcijos nepakankamumo, vaistų poveikio. Trombocitopenija sukelia poodines kraujosrūvas, retais atvejais – masyvius kraujavimus.

Sergant SRV dažnai kartu nustatomas ir  vadinamasis antifosfolipidinis sindromas, kurio metu dėl autoantikūnų poveikio, sutrinka kraujo krešėjimas, atsiranda didesnis polinkis formuotis trombams kraujotakos sitemoje. Šis sindromas gydomas kraujo krešumą mažinančiais preparatais.

Pastebėta, kad sergant SRV didėja rizika susirgti krūties vėžiu, leukemija, limfoma. Greičiausiai taip yra dėl sutrikusio imuniteto, imuninės ląstelės negali atpažinti pakitusių savų organizmo ląstelių ir laiku jų sunaikinti, prieš joms mutuojant ir tampant piktybinėmis.

Imuninės sitemos nepilnavertiškumas, iškreipta imuninė sistema, vartojami medikamentai mažina paciento atsparumą infekcijoms, todėl dažnai  susergama antrinėmis infekcijomis, o šios, savo ruožtu, išprovokuoja SRV paūmėjimą. Nevėluojanti infekcijų diagnostika ir gydymas yra itin svarbu. 

Nėštumas ir SRV

SRV dažniausiai susergama nėštumo metu arba tuoj pat po gimdymo. Jei SRV serganti moteris pastoja, liga paparastai paūmėja, didėja savaiminio persileidimo, nėštumo patologijos, gimdymo, negyvagimių rizika. Kita vertus, sergant SRV sutrinka menstruacijų ciklas ir yra sunkiau pastoti. Ypač svarbu  tinkamai parinkti laiką pastoti – bent 6 mėnesius turi būti stabili kontroliuojama medikamentais ligos eiga, kompensuota inkstų funkcija, koreguotas AKS, neturi būti proteinurijos, turi būti ištirti anti-SSA ir anti-SSB antikūnai. Taip pat būtina nustatyti gydymo planą nėštumo metu: steroidai nepraeina placentos barjero, todėl yra saugiausias gydymo variantas, tačiau mamai gali sukelti gestacinį diabetą, padidėjusį kraujospūdį, osteoporozę, didėja infekcijų rizika. Esant dideliam ligos aktyvumui, reikalingas imunosupresinis gydymas, tačiau nerekomenduojama skirti metotreksatą arba ciklofosfamidą dėl teratogeninio jų poveikio vaisiui.

SRV sergančios moterys turi didesnę persileidimo ar priešlaikinio gimdymo riziką, taip pat mirti nėštumo metu nei sveikos moterys; 6 kartus didėja venų trombozės, anemijos, infekcijų, preeklampsijos rizika.

Įgimtus naujagimių vilkligės (iki 5% naujagymių) požymius lemia per placentą praeinantys autoantikūnai. Naujagimiui  gali pasireikšti odos, kepenų uždegimas, mažakraujystė, gelta, leukopenija, trombocitopenija, širdies atrioventrikulinė blokada. Naujagimių vilkligė paprastai per pirmus 6 kūdikio gyvenimo mėnesius praeina, kadangi tiek laiko užtrunka, kol iš kūdikio organizmo pasišalina ar yra suardomi motinos autoantikūnai.

SRV diagnozė nustatoma remiantis  simptomais, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatais. SRV diagnozei pagrįsti reikalinga atlikti autoantikūnų tyrimus. Diagnozei bei ligos aktyvumo stebėjimui reikalinga atlikti kraujo ląstelių skaičiavimą, bendrą šlapimo tyrimą inkstų veiklai įvertinti, ištirti uždegiminius rodiklius – eritrocitų nusėdimo greitį, C reaktyvų baltymą, proteinogramą. Daugelis laboratorinių ir instrumentinių tyrimų atliekami siekiant atmesti kitas ligas.

Gydymo principai

Sergantiems SRV itin svarbu laikytis optimalaus darbo ir poilsio rėžimo. Vengti sunkaus fizinio darbo, tiesioginės saulės šviesos, šalčio, darbo su chemikalais. Nesant inkstų ar virškinimo trakto pažeidimų specifinė dieta nereikalinga. Būtina sanuoti visus infekcijos židinius. Nerūkyti ir reguliuoti kūno svorį.

Svarbiausi radikaliai keičiantys ligos eigą medikamentai yra hormonai (prednisolonas, metilprednisolonas). Šių preparatų taikymas SRV gydymui iš esmės pakeitė pacientų prognozę ir išgyvenamumą į gerąją pusę. SRV gydymui taikomi tokie medikamentai kaip hidrochlorokvinas, azatioprinas, metotreksatas, ciklosporinas, ciklofosfamidas, mofetilio mikofenolatas – jų parinkimas priklauso nuo individualaus paciento ypatybių, ligos aktyvumo, organų pažeidimo laipsnio, gretutinių ligų.

Nesteroidiniai priešuždegiminiai preparatai skiriami esant sąnarių ar raumenų  skausmams, nepakankamam steroidų poveikiui, tačiau dėl toksinio poveikio virškinimo sistemai ir inkstams šių vaistų vartojimą reikai apriboti.

Kol kas nėra įrodytas maisto produktų poveikis ligos eigai, tačiau keletas mokslininkų tvirtina įrodę morkų, šeivamedžių uogų, serbentų sulčių, skaistenio aliejaus, vitaminų A, C, E, žuvies taukų, seleno, omega-3 nesočiųjų rūgščių teigiamą poveikį ligos eigai.

Prognozė

Literatūros duomenimis, iki 30% ligos atvejų yra lengvi. Nuolatinis mažų dozių hormonų ir hidrochlorokvino vartojimas yra būtini lengvos ligos eigos metu. Ligos sunkumas priklauso nuo paūmėjimų dažnio, uždegimo aktyvumo, sistemų ir organų pažeidimo laipsnio. Gliukokortikosteroidų naudojimas SRV gydymui lemia ryškų ligos eigos pagerėjimą ir yra būtini, kai liga paūmėja. Dažniausios SRV komplikacijos yra infekcijos ir progresuojantis inkstų funkcijos nepakankamumas, rečiau – karditas, pulmonitas, plautinė hipetenzija bei kt. 

Parengė gyd.reumatologė Inesa Arštikytė