Psoriazinis artritas (PsA) yra uždegiminis artritas, susijęs su psoriaze. Pirmasis PsA atvejis, susijęs su odos pažeidimu, buvo aprašytas 1818 m. Tikslus PsA dažnis nėra tiksliai žinomas ir svyruoja nuo 0,04% iki 1,4% bendroje populiacijoje. PsA yra uždegiminis procesas, galintis pažeisti daugelį sąnarių. Jis paprastai prasideda trečiajame – ketvirtajame gyvenimo dešimtmetyje. PsA susirgimo dažnis nepriklauso nuo lyties, dažnai pažeidžiami distaliniai savieji pirštų sąnariai, yra tendencija asimetriškam sąnarių pažeidimui, nerandamas reumatoidinis faktorius, galimas stuburo pažeidimas, galimas ryšys su ŽLA-B27 antigenu.

Tiksli PsA patogenezė nėra aiški. Manoma, kad genetiniai, imunologiniai ir aplinkos faktoriai turi įtakos ligos atsiradimui ir nuolatiniam uždegimo persistavimui. Įrodyta, kad psoriazė ir PsA turi šeiminį pobūdį. Specifiniai šeiminiai tyrimai parodė, kad didesnė ligos rizika yra tarp pirmos eilės giminaičių nei bendrojoje populiacijoje. Psoriazė yra susijusi su ŽLA klasės antigenais, tačiau nepavyko įrodyti galimų genų, susijusių su PsA. PsA atveju odos ir sąnarių pažeidimas atsiranda dėl autoimuninių uždegiminių reakcijų, susijusių su komplemento aktyvacija. Randama sinovijos dengiančiųjų ląstelių hiperplazija, mononuklearų infiltracija, padidėjęs vaskuliariškumas, citokinų koncentracijos. Imuninės sistemos įtaką rodo ir antinuklearinių antikūnų, antiepidermalinių keratino ir anticitokeratino 18 autoantikūnų radimas psoriazės ir PsA atveju. Nustatytas ryšys tarp tam tikrų bakterinių (pvz., streptokokinės infekcijos) ar virusinių infekcijų ir psoriazės ar PsA išsivystymo ir paūmėjimų. Kai kurie autoriai aprašo traumų ir PsA atsiradimo bei paūmėjimų ryšį.

 

Klinikiniai simptomai

PsA yra sisteminė uždegiminė liga su sąnariniais ir nesąnariniais požymiais. Moterims dažniausiai pasitaiko simetrinio poliartrito forma, vyrams – stuburo pažeidimas. Vaikams PsA pasitaiko rečiau nei suaugusiems, dažniausiai pasveikstama iki subręstant, nors retai, bet pasitaiko ir sunkių, luošinančių artrito formų. Dažniausiai PsA  atsiranda jau esant odos pokyčiams, 15% atvejų odos ir sąnarių pokyčiai atsiranda kartu, o 5% atvejų artritas atsiranda anksčiau už odos pokyčius. Artrito pradžia paprastai yra nepastebima, bet retais atvejais liga gali prasidėti ūmiai. Daugumai pacientų pasireiškia daugelio periferinių sąnarių artritas. Ligos tipas nėra nuolatinis: daugiau nei pusei pacientų artritas pakinta iš vieno tipo į kitą. Pradžioje gali būti kelių sąnarių pažeidimas, kuris gali plisti į kitus sąnarius. Artritas pasireiškia pažeistų sąnarių skausmu, sutinimu, jie gali būti paraudę.

Stuburo pažeidimas išsivysto apie 20-40% pacientų, jis dažniau pasireiškia vyrams, vyresniems pacientams ir paprastai prasideda vėlesnėse ligos stadijose. Daugumai pacientų jis būna diagnozuojamas tik po rentgenologinio tyrimo. Psoriazinės spondiloartropatijos atveju vyrai serga sunkiau nei moterys.

PsA būdingi daktilitai, tenosinovitai ir entezitai, akių pažeidimai. Daktilitas pasireiškia daugiau nei 30% pacientų ir charakterizuojamas difuziniu viso piršto patinimu kartu su distaliniu interfalanginių, proksimaliniu interfalanginių ir metakarpofalanginių sąnarių artritu. Entezitai dažniausiai pasireiškia kaip kulno, pėdos ar dubens srities skausmai.

Nesąnariniai požymiai:

  • Dauguma PsA sergančiųjų turi odos pažeidimus, būdingus psoriazei (eritematoziniai pleiskanojantys plotai, dažniausiai tiesiamuosiuose galūnių paviršiuose, plaukuotoje galvos dalyje, liemenyje). Gali būti pažeista net gleivinė. Nėra tiesioginio ryšio tarp odos pažeidimo sunkumo ir sąnarių uždegimo laipsnio. 15-20% pacientų turi sąnarių ligą, kuri pasireiškia prieš odos manifestacijas. Nagų pažeidimai gali būti vieninteliai odos psoriazės klinikiniai simptomai. Nagų pažeidimas pasireiškia 90% PsA sergančiųjų ir tik 41% psoriaze sergančiųjų pacientų.
  • Akių pažeidimai pasireiškia 7-33% PsA pacientų. Burnos opos, aortos vožtuvo nepakankamumas, šlaplės ar storosios žarnos uždegimas, pyoderma gangrenosa, viršutinių galūnių limfoedema – tai būklės, kurios gali būti asocijuotos su PsA.

 

Diagnostika

Nėra jokio tiesioginio laboratorinio tyrimo, leidžiančio diagnozuoti PsA. Dažniausiai yra randami padidėję eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) ir C reaktyvus baltymas (CRB). ENG dažniau yra padidėjęs esant poliartikulinei formai, šis tyrimas gali atspindėti odos pažeidimo sunkumą.

Ligą diagnozuoti padeda radiologiniai tyrimai. Radiologiniai požymiai, charakterizuojantys PsA, apima asimetrinį periferinių smulkiųjų bei stambiųjų sąnarių pažeidimą, sakroileitą ir spondilitą. Esant neaiškiai diagnozei, kartais atliekama sąnarių ar stuburo kompiuterinės tomografijos, magneto branduolių rezonanso tyrimai.

Diagnozė nustatoma psoriaze sergančiajam pacientui atsiradus artrito požymių. Sunkiau nustatyti PsA diagnozę, kai nežinoma, ar pacientas serga psoriaze; klinikiniai ir rentgenologiniai požymiai gali palengvinti diagnostiką. Todėl būtina surinkti išsamią anamnezę ir atlikti apžiūrą, ieškant užslėptų psoriazės pažeidimų, ypač ausyse, ties plaukų linija, bambos ir analinėje srityje, naguose.

 

Gydymas

PsA yra paprastai charekterzuojamas paūmėjimais ir remisijomis. Jaunesnis paciento amžius, moteriška lytis, ūmi artrito pradžia, pažeistų sąnarių skaičius, aukšti ENG rodikliai, teigiamas ŽLA-B27 antigenas nurodo blogesnę ligos prognozę. Įrodyta, kad kiekvienas apsilankymas pas gydytoją specialistą apsaugo nuo tolesnio sąnarių pažeidimo progresavimo, todėl svarbu reguliariai sekti PsA pacientus dėl aktyvaus uždegimo ir tinkamai gydyti tam, kad būtų išvengta tolimesnio sąnarių pažeidimo.

PsA sergančiųjų mirtingumas yra didesnis nei bendrojoje populiacijoje. Padidėjusi mirtingumo rizika susijusi su kardiovaskulinės, kvėpavimo sistemų patologija, piktybinėmis ligomis, sužeidimais bei apsinuodijimais.

PSA sergančiojo gydymas reikalauja kelių specialybių gydytojų bendradarbiavimo –reumatologo, dermatologo, ortopedo, reabilitologo ir psichiatro. PsA gydymas yra nukreiptas uždegimoui slopinti ir kontroliuoti.. Medikamentinis gydymas visų pirma priklauso nuo PsA pažeidimo tipo. Sergantiems oligoartritine ar distalinių interfalanginių sąnarių PsA forma gydymas dažnai apsiriboja nesteroidiniais priešuždegiminiais vaistais (NVNU), o sunkiems mutiliuojančiam artritui ar spondiloartropatijai gydyti taikoma LMV ir biologinė terapija. Peroralinių steroidų vartojimas neretai sukelia psoriazės paūmėjimą, todėl šie preparatai vengtini, tačiau rekomenduojamos lokalios jų injekcijos į pažeistus sąnarius.

Pradinis gydymas yra NVNU, daugumai pacientų to pakanka. Jei artritas persistuoja, turi būti naudojami ligą modifikuojantys vaistai. Esant sunkiam odos pažeidimui, gali būti vartojami tokie vaistai kaip metotreksatas (MTX), retinoinės rūgšties derivatai ir psoralenas su ultravioletine šviesa (PUVA). Šie vaistai veikia ir odos, ir sąnarių simptomus. MTX mažina rytinį sąnarių sustingimą, pažeistų sąnarių skaičių, odos pažeidimą. Sulfasalazinas taip pat efektyvus PsA ir odos psoriazei gydyti. Ciklosporinas A yra efektyvus vaistas psoriazei ir PsA gydyti, tačiau dėl išreikšto toksiškumo jo naudojimas yra ribotas. Įrodyta, kad gydymas leflunomidu efektyvus tiek sąnarių, tiek odos simptomams mažinti.

Buvo atlikti tyrimai dėl fizioterapijos, ekstrakorporinės fotochemoterapijos su psoralenu, vitamino D3 derivatais, bromkriptino, somatotropino, T peptido ir žuvies taukų efektyvumo, tačiau rezultatų patikimumas nebuvo įrodytas.

Remiantis pagrindiniu TNF-a vaidmeniu uždegiminiame procese, buvo atliktos anti- TNF-a medikamentų studijos. Nustatytas ryškus tiek sąnarinių, tiek odos simptomų sumažėjimas vartojant TNF-a blokatorius. Pasiekti gydymo rezultatai leidžia teigti, kad TNF-a blokatoriai daro įtaką PsA išeitims ir leidžia pasiekti visišką ligos remisiją. Pirmasis preparatas, pradėtas taikyti PsA sergantiems pacientams gydyti Lietuvoje, buvo infliksimabas, tik po kelerių metų buvo skirti ir kiti TNF-a blokatoriai (etanerceptas, adalimumabas). Buvo gauti puikūs ne tik PsA, bet ir psoriazės gydymo rezultatai.

Nustatyta, kad net 7% PsA pacientų reikalingos muskuloskeletinės (korekcinės ar endoprotezavimo) operacijos, kurių prireikia vidutiniškai po 10-13 metų nuo susirgimo pradžios.

 

 

Parengė gyd.reumatologė Inesa Arštikytė